Gỡ vướng mắc trong thanh quyết toán bảo hiểm y tế

Nhiều chi phí phát sinh vượt định mức 

Trước những khó khăn trong thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh đã khẩn trương họp với một số đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam để tìm ra các giải pháp nhằm tháo gỡ vướng mắc.

Đề cập các khoản chi KCB BHYT tồn đọng từ những năm trước, đưa vào chi quyết toán năm 2021, ông Lê Văn Phúc-Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHXH Việt Nam) cho biết, đây là những chi phí phát sinh vượt dự toán, vượt định mức kinh tế-kỹ thuật và vượt tổng mức được chấp thuận thanh toán sau khi thẩm định, xin ý kiến cơ quan chức năng. Cơ quan BHXH chỉ có thể quyết toán các chi phí được cơ sở KCB đề nghị thanh toán cùng với các hồ sơ đề nghị đúng và đủ theo quy định. Trường hợp có các chi phí KCB BHYT phát sinh tăng thêm do nguyên nhân khách quan, đặc thù trong năm thì cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, trong đó cơ sở y tế có trách nhiệm giải trình, làm rõ các yếu tố tăng, giảm hợp lệ. Sau khi giám định các chi phí này, cơ quan BHXH mới có căn cứ để đưa vào quyết toán, hoặc xin ý kiến của các cơ quan chức năng (Hội đồng Quản lý BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, Chính phủ...) để có giải pháp tháo gỡ.

Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa TP Buôn Ma Thuột (Đắk Lắk).

Hiện nay, vẫn còn một số chi phí KCB BHYT vượt định mức kinh tế-kỹ thuật, vượt dự toán... vẫn đang được cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán, nhưng chưa đủ hồ sơ hợp lệ để làm căn cứ quyết toán. Nhiều cơ sở y tế đã vượt tổng mức thanh toán từ các năm trước, nhưng vẫn chưa giải trình được nguyên nhân hợp lý cho mức tăng này. Với các chi phí phát sinh từ trước năm 2021, tiếp tục được cơ sở y tế hoàn thiện hồ sơ đề nghị thanh toán, đang được BHXH Việt Nam tiếp nhận và giám định, phân loại để chuyển xin ý kiến các cơ quan chức năng theo quy định... Ông Lê Văn Phúc cũng chỉ rõ một số khó khăn, vướng mắc về cơ chế, chính sách thuộc thẩm quyền giải quyết của các bộ, của Chính phủ. Một số chi phí thuốc, vật tư y tế chưa được thanh toán cho các bệnh viện; thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật từ các máy mượn, máy đặt, máy xã hội hóa chưa chuyển đổi hình thức sở hữu theo quy định tại Nghị định số 151/2017/NĐ-CP.

Nhanh chóng có giải pháp, xử lý dứt điểm

Về vấn đề này, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh nhấn mạnh, việc kịp thời thảo luận và thống nhất các giải pháp giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác KCB và thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT không chỉ bảo đảm quyền lợi cho người bệnh theo đúng các quy định của pháp luật mà còn giúp quản lý và sử dụng hiệu quả hơn nguồn kinh phí KCB BHYT. Do đó, Tổng giám đốc Nguyễn Thế Mạnh đã chỉ đạo các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam tăng cường hơn nữa các giải pháp tháo gỡ khó khăn. Đồng thời, đồng chí Nguyễn Thế Mạnh yêu cầu Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo sát chỉ đạo của Chính phủ về chi phí vượt tổng mức thanh toán năm 2021 để kịp thời thực hiện; gấp rút giám định, xin ý kiến thẩm định của các cơ quan chức năng về các khoản chi phí tăng thêm để nhanh chóng có hướng giải quyết. Để đẩy nhanh tiến độ tháo gỡ các vướng mắc nêu trên, Tổng giám đốc Nguyễn Thế Mạnh đã yêu cầu thành lập một tổ công tác của BHXH Việt Nam do Phó tổng giám đốc Nguyễn Đức Hòa chủ trì, rà soát trong năm 2022 để giải quyết dứt điểm các chi phí tồn đọng thuộc thẩm quyền của BHXH Việt Nam ngay khi cơ sở y tế cung cấp đủ các căn cứ, nguyên nhân phát sinh các chi phí này.

Nhân viên y tế Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (Hà Nội) hướng dẫn bệnh nhân cách lấy mẫu xét nghiệm. Ảnh: THÚY NINH

Đối với những khó khăn, vướng mắc không phải xuất phát từ cơ chế, chính sách mà do phát sinh trong triển khai phối hợp thực hiện chính sách, Tổng giám đốc yêu cầu ngành BHXH Việt Nam cùng ngành y tế làm rõ các vướng mắc, xử lý dứt điểm. Yêu cầu các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB tiếp tục rà soát các chi phí KCB BHYT chưa được thanh toán trước năm 2021, bảo đảm đủ hồ sơ, điều kiện để báo cáo, đề xuất với Hội đồng Quản lý đưa vào quyết toán năm 2021 và cần xử lý dứt điểm, không kéo dài.

Quỹ Bảo hiểm y tế là nguồn tài chính đóng góp rất quan trọng cho việc KCB, chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội. Nhằm bảo đảm cân đối thu-chi quỹ BHYT và tính bền vững của chính sách bảo hiểm y tế trong điều kiện nguồn quỹ bảo hiểm y tế hữu hạn, cơ quan BHXH, ngành y tế và các cơ sở KCB đều cần có các giải pháp quản lý hiệu quả, tìm cách tháo gỡ, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có BHYT và các cơ sở y tế.

Bài và ảnh: HÀ VŨ